NUEVAS ESTRATEGIAS DE TAMIZAJE PARA LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO: EL DESAFÍO PENDIENTE PARA LA NUEVA DÉCADA.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce al VPH como el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, la definición de criterios técnicos unificados, y el desarrollo de estudios clínicos que soportan la aparición de nuevos algoritmos diagnósticos y de tratamiento, han llevado a que la vacunación de las niñas entre 9 y 13 años sumado al tamizaje con pruebas moleculares para la detección de VPH y el desarrollo de la estrategia ver y tratar, sean consideradas como las estrategias de elección para disminuir la incidencia y mortalidad de cáncer cervical (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Con este propósito, en el 2013 la Organización Panamericana de la salud (OPS) y la Organización Mundial de Salud (OMS) se reunieron para definir estrategias encaminadas a implementar las pruebas para detección de VPH a gran escala, como parte de los programas nacionales para el control de cáncer de cuello uterino en países con bajo y medio ingreso.  La demostración de los beneficios clínicos y económicos de la implementación de este nuevo algoritmo es fundamental para que los gobiernos y pagadores tomen la decisión de dejar atrás la citología como tamizaje y empezar con las pruebas para detectar VPH. (Organización Panamericana de la Salud, 2014)

A nivel mundial, Holanda fue el primer país del mundo en implementar el tamizaje con VPH y triage con citología como estrategia para la disminución del cáncer de cuello uterino; el esquema de tamizaje iniciado en 2017 incluye el inicio del programa en mujeres de 30 hasta 60 años con intervalos de repetición cada 5 años; inclusive, se incluyó el tamizaje por autotoma en condiciones específicas. Se espera que, en 2022, al finalizar el primer ciclo de tamizaje se disminuya un 14% la incidencia y un 16% la mortalidad por cáncer de cuello uterino en este país.  Los modelos de costo-efectividad propuestos, sugieren que aun cuando se incrementa el costo del primer ciclo de tamizaje, en los siguientes se observará una disminución generada por la menor frecuencia de cribado y la menor tasa de exámenes complementarios asociados al nuevo esquema (N.J. Polman, 2019).

Precisamente, el mayor costo de las pruebas de VPH comparado con la citología ha sido la principal barrera para la implementación de esta estrategia en la región.  En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología ha sido el líder en el desarrollo de las guías de práctica clínica para detección de lesiones precancerosas de cuello de útero; para ello desarrollaron un modelo de evaluación de costo-efectividad demostrando el impacto de la implementación de las pruebas de detección de VPH como tamizaje primario en el país.  Gamboa et al., mostraron que la tamización con pruebas de VPH cada 5 años reduce la mortalidad hasta en un 81% con una razón de costo-efectividad incremental (ICER) de 44 dólares por año de vida saludable, si los costos de la prueba son menores a 31 dólares.(Oscar Gamboa, 2008).

Recientemente, en Colombia se han introducido los dispositivos de auto toma como una nueva forma de disminuir las barreras de acceso al tamizaje para cáncer de cuello de útero y así impactar los resultados de los programas de tamizaje. A través de una muestra tomada por la paciente, se puede detectar VPH de alto riesgo con un rendimiento similar a los métodos tradicionales de toma de muestra y con una mayor aceptación por parte de las pacientes (Israel De Alba, 2008). Polman et al, publicaron los resultados del Estudio IMPROVE en el que se ha estado evaluando la exactitud clínica del VPH tomado por auto toma en el programa de tamizaje de Países Bajos; los resultados muestran que la sensibilidad y especificidad relativa de la auto toma para detección de neoplasia escamosa intraepitelial de alto grado (NIC2 o NIC3) eran similares a las muestras tomadas por el médico especialista, confirmando que la exactitud diagnóstica es similar cuando se utilizan pruebas de VPH clínicamente validadas (Nicole J Polman, 2019).

Bonilla y col, publicaron en 2018 un estudio en el que evaluaron la utilidad de un dispositivo de autotoma de muestras vaginales para la detección de VPH en mujeres con lesiones cervicales en Bogotá, Colombia. Aún cuando la muestra del estudio fue pequeña, el autor encontró que existe una adecuada correlación en la tasa de detección de lesiones preneoplásicas comparada con muestras tomadas por el médico, sumado a la conservación de la muestra en seco por 14 días con el dispositivo de autotoma, lo cual podría ser una ventaja en sitios de difícil acceso para los programas de tamizaje. (Jairo Bonilla-Osma, 2018)

Han pasado cuatro años desde la publicación de las Guías Nacionales y aún son pocos los programas controlados que se han implementado en Colombia con pruebas para detectar VPH como tamizaje. Bajo este escenario, es poco probable que se cumpla la meta definida en la Plan Decenal para el control del cáncer, en la que espera que a 2021, el 80% de las mujeres entre 30 y 65 años hayan sido tamizadas con pruebas de VPH. Sin embargo, los resultados de países como Holanda, así como la disponibilidad de experiencias locales con dispositivos de autotoma, dan más impulso para que los diferentes actores del sistema de salud colombiano avancen en la implementación concertada y bien programada de la nueva estrategia de tamización en camino de obtener mejores resultados para el cuidado de la mujer en el país.

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Bibliografía

  • Israel De Alba, H. A.-C. (2008). Self-Sampling for Human Papillomavirus in a Community Setting: Feasibility in Hispanic Women. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2163-67.
  • Jairo Bonilla-Osma, J. A.-G.-G.-B. (2018). Evaluación de la utilidad de un dispositivo para toma y preservación del ADN del virus del papiloma humano de muestras cervico-vaginales autorrecolectadas y almacenadas en seco en mujeres con displasia cervical, Bogotá, Colombia. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 179-88.
  • N.J. Polman, P. S. (2019). HPV-based cervical screening: Rationale, expectations and future perspectives of the new Dutch screening programme. Preventive Medicine, 108-17.
  • Nicole J Polman, R. E. (2019). Performance of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples for the detection of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or worse: a randomised, paired screen-positive, non-inferiority trial. The Lancet Oncology, 229-38.
  • Organización Panamericana de la Salud. (13 de Mayo de 2014). www.paho.org. Obtenido de https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9570:2014-primary-screening-with-hpv-test-could-save-lives-prevent-cervical-cancer&Itemid=1926&lang=es
  • Oscar Gamboa, L. C.-M. (2008). Cost-effectiveness of conventional cytology and HPV DNA testing for cervical cancer screening in Colombia. Salud Pública de México, 276-85.

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